朱兰任教：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇产科副 主任，教授，博士毕业生；大 团团长，当中华医学时会妇产科分时会盆 底学组副组长兼助理

药物用药

雌激素 多用于围绝经期用药，病变元年初量多，经睾丸肾脏病理健康检查除外恶性变后，病理上常用氨基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年初添加剂< 250 mg，以免男性化。该用药方案没有太多研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮用药肌瘤适不宜证为：呕吐明显，不愿手拳法的45岁以上病变，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善病理呕吐;元年初量多、情况严重贫血、因服用铁剂有不良反不宜而又不愿输血，希望通过药物用药使血红蛋白水平正常后再手拳法者;有手拳法高危因素或有手拳法禁忌证者;因病变本身某些原因希望暂时或坚决不手拳法者。 米非司酮用药剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年初可使肌瘤半径扩大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对睾丸肌瘤的治果顺利进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮用药3个年初。结果表明，用药组病变元年初期失血量显著减极多，血色素水平提高且睾丸肌瘤半径扩大，但有睾丸肾脏增生的不良反不宜(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反不宜为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜经常性使用，以防显现出来抗糖皮质激素的不良反不宜。值得注意的是，米非司酮在当中国药品说明书上现今没有对睾丸肌瘤用药的适不宜证，故有医疗纠纷的隐患，在病理用药上不宜慎重，要与病变充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，年中与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤扩大高达到用药的目的。用药睾丸肌瘤的适不宜证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年初可使瘤体扩大20%～77%，多同意不宜用3个年初，瘤半径一般减极多35%～65%。GnRHa不良反不宜主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期呕吐，一般显现出来在不宜用GnRHa后的4~8周，4个年初高达高峰;经常性不宜用GnRHa还可致骨代谢的异常。所以对于GnRHa用药超过3个年初者不宜加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加用药，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加用药时不宜注意同时补充钙剂。 其他药物用药 都有高达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，不宜用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度展示出激光(HIFU) HIFU的基本分析方法 HIFU的用药是通过展示出方式(换能器曲面展示出，透镜展示出或阵列展示出)，将激光源发出的声能量展示出于人体组织内某一点，形成一个声强较高的展示出区，经过激光波与组织细胞一定时间段的相互作用，破坏展示出区内的组织细胞。展示出区内组织的温度瞬间可高达65℃~100℃，使组织显现出来凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适不宜证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于病理并缺乏大样本远期随访结果，故目前对手拳法适不宜证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU用药睾丸肌瘤适不宜证及禁忌证如下。 HIFU的适不宜证：已完成生育，但由于某些原因不愿手拳法并希望保留睾丸，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病变。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内睾丸肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有压迫感或睾丸>怀孕20周;④出血情况严重;⑤激光展示出先行的靶区与表皮东北方<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病变(因瘢痕可大量吸收激光波，；大致暂时性过热甚至灼伤表皮，受到影响HIFU展示出效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的用药区内，故不同意使用HIFU用药。低位腹部横切口可避开HIFU展示出区，故可使用HIFU用药)。 HIFU的相对禁忌证：①半径较大的后壁肌瘤，易引起表皮及子宫颈深部周围器官的细菌感染;②发炎下肌瘤，因易引起拳法后元年初量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 用药时展示出激光的功亲率个数不宜根据病变的情况顺利进行个体化选择，避免用药时功亲率过大而时有发生组织细菌感染。同意展示出激光距神经束的东北方>4 cm。为减极多灼伤用药区表皮，拳法前要不错的备皮，拳法后可顺利进行暂时性冷敷。拳法当中需注意暂时性均匀涂抹皮睽激光极化剂，不要留气泡。IgA主要是因尿道受热水肿致使，HIFU用药时不宜尽力远离尿道壁，拳法后不宜大量饮水，抗炎利尿用药，3~7 d可恢复正常。，拳法后出血及排液是由于拳法当中细菌感染邻近睾丸肾脏组织或睾丸肾脏下肌瘤用药后坏死碎裂形成创面致使，故拳法当中展示出激光不宜定位准确，必要时拳法后可予以对症利尿用药，禁止房事至下次元年初结束。 睾丸气管栓塞(UAE) UAE的基本指征 睾丸肌瘤栓塞拳法是近年发展的一种睾丸肌瘤的微创用药方法。UAE用药分析方法为肌瘤结节对UAE后；大致的急性功能障碍相当敏感，时有发生坏死、瘤体扩大甚至绝迹。同时睾丸完整性因侧枝循环建立而易受受到影响。UAE的基本指征为呕吐性睾丸肌瘤不必需保留生育功能。UAE用药主要注意事项同HIFU，要警惕不太可能恶变的睾丸肌瘤。其他禁忌证都有情况严重的造影剂过敏、肾功能不全及心肌异常。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等放大镜健康检查可帮助病症腺肌症。并且由于UAE不太可能引起卵巢功能心力衰竭，拳法前、拳法后不宜测定典范卵泡GABA(FSH)及雌激素水平。 UAE的拳法后随访 UAE成功亲率约为90%。，拳法后年初内内元年初异常或肌瘤压迫呕吐即缓解。通常肌瘤时会年中消退，高达峰时间段在拳法后3~6个年初，可量度的肌瘤消退有时时会年中1年。拳法后随访根据病理呕吐、激光或MRI量度肌瘤个数。文献报道UAE拳法后3个年初、6个年初、1年、2年的呕吐缓解亲率大致相同90%，92%，87%和100%;拳法后3个年初、2年的肌瘤半径扩大大致相同29%和86%;大多肌瘤血供绝迹，睾丸血运和血管推进力无受到影响。 Naguib等一项睾丸肌瘤的位置与治果的回顾性研究发现，发炎下肌瘤在3个年初和1年时半径减小最明显，而浆膜下肌瘤的扩大比例最不明显。UAE用药带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单当中心队列研究报告29例患病的31枚带蒂肌瘤病变，经经常性随诊(当中位时间段33个年初)，睾丸及带蒂肌瘤半径分别减极多37%和33%，蒂直径平均减极多0.3 cm(13%)，平均带蒂肌瘤梗死范围高达87%，无出血显现出来。 Ambat等将睾丸肌瘤病变随机分组顺利进行UAE用药和腹腔镜下睾丸血管下行手拳法。6个年初随访时发现，病变在元年初量减极多，睾丸半径及单个肌瘤半径上都没有一致性差异，但UAE组的病变在用药后第1天的呕吐打分远高于腹腔镜组(P=0.0002)。 所以UAE拳法后因睾丸急性功能障碍引起子宫颈呕吐难题值得关注和处理。拳法后可紧接著予以镇痛用药，如拳法后病变自控镇痛泵(PCA)，高血压类解热良药(NSAIDs)对拳法后呕吐亦十分有效。UAE拳法后显现出来情况严重出血时不太可能必需急诊行睾丸开刀拳法，虽然较极多时有发生，但对任何情况下不愿意开刀睾丸的病变都是UAE的禁忌证。 拳法后怀孕难题 拳法后大多病变可正常怀孕。但早先研究显示，UAE拳法后较肌瘤剔除拳法后产科出血增多，偏爱是早产、自然流产、卵子异常及产后出血。因此对希望生育的病变仍同意首选肌瘤剔除手拳法。也不太可能显现出来拳法后闭经、卵巢功能心力衰竭、拳法后需开刀睾丸及肌瘤复发等难题，目前还缺极多经常性的病理资料。因此需严格谨慎地开展此项用药技拳法，不断总结经验。 小结 睾丸肌瘤非手拳法用药有其适不宜范围，与手拳法用药二者之间实际上，需妇产科同道不断更新基本知识，为病变提供比较好的用药。